警钟长鸣丨倒闸操作中35kV开关柜小车倾倒压死操作人事故报告出炉！
关于某供电公司“11•9”事故调查的报告
2021年11月9日，某供电公司在110千伏某变电站35千伏母线PT手车转检修的倒闸操作过程中，发生1起物体打击事故，造成1名变电运维员工死亡，直接经济损失92.23万元事故发生后，依据国家有关法律法规，区政府于11月10日成立了“11•9”事故调查组，依法进行了事故调查，并出具了事故调查报告。
一、事故发生经过
根据停电计划安排，某供电公司于11月9日开展110千伏某变35千伏II段母线及母线PT、避雷器等一次设备例行检修。变电运维中心曹溪运维班根据工作计划，安排监护人苏某（女）、操作人陈某某（男）到现场执行110千伏某变35千伏II段母线等设备转检修的操作任务，计划操作时间11月9日6时至11月9日8时。
11月9日5时50分，变电运维中心曹溪运维班安排苏某、陈某某到现场，执行110kV某变35kVII段母线等设备转检修的操作任务。7点50分左右，在执行第6项“将35kVII段母线PT、避雷器36M4手车刀闸由试验位置拉出至柜外”操作任务时,操作人员陈某某拉住35WII段母线PT、避雷器36M4刀闸手车把手，顺着导轨操作至柜外，监护人苏某在操作人陈某某右侧监护并协助扶住手车，当手车前轮滑出导轨的瞬间发生倾倒，导致操作人陈某某被手车压倒在地，现场的运维和检修人员立即对伤者进行施救，并送医院进行抢救，经抢救无效死亡。
二、事故原因
（-）事故发生的直接原因
某变35千伏II段母线电压互感器手车重心偏高、偏前，导轨与地板倾斜角较大且存在8mm高度差，从而造成手车离开导轨与地面接触瞬间发生前倾，将操作人员陈某某压倒，是事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
1 .江苏某电气有限公司生产的某110千伏某变电站35千伏II段母线电压互感器手车（KYNIJ-40.5系列，型号为3PT-40.5/630A）设计重心偏高、偏前。
2 .江苏某电气有限公司配置的操作导轨，导轨倾斜角为7°，导轨末端与地面存在8mm高差。设备安装使用说明书“7.25手车移开操作”，对手车移至地面的操作描述简单，没有操作细节要求和相关风险提示。
三、暴露问题
1 .设备存在安全隐患未及时发现整改。该手车及导轨设计不合理，手车重心高于闭锁把手440毫米，手车重心与前轮轴心的水平距离160毫米，手车倾倒的临界偏移角度约10.78°，配套的柜外导轨坡度约7°经现场模拟试验验证，并与其他类型手车比较，该手车沿导轨斜坡向下运动时，由于PT固定在面板上，手车重心前移，极易导致手车倾倒翻转。在2013年施工调试，及之后的6次运行操作中，对该设备隐患均未及时发现并引起足够重视。
2 .风险管控落实不到位。现场运维班组在风险预控措施卡上，仅对手车存在倾倒风险进行通用描述，但对此类特殊结构的手车操作，没有采取针对性预控措施；设备专业风险管控的管理责任落实不到位，导致现场操作风险失控。
3 .生产作业组织不到位。监护人、操作人安排不够合理，操作人刚过见习期，取得操作资格不久，第一次操作该设备，对该类设备特性不熟悉，操作关键方法未掌握；监护人无此类设备操作经历，监护责任没有有效落实。
4 .现场运行规程指导作用不足。现场运行规程编审管理存在漏洞，关于开关柜操作的程序中，未针对此类结构手车存在的倾倒风险，细化步骤制定操作要求。
5 .安全教育培训不到位。安全技能培训未针对所管辖设备的特点，开展有针对性、差异化的培训，35kV开关柜实操培训有缺漏。未对一些长期以来形成的安全操作经验进行系统总结固化，形成制度规程和培训教材供新员工进行学习。员工安全自我防护意识教育、技能培训不到位。
四、事故防范和整改措施
（一）强化责任落实，抓细抓实抓好安全生产工作
认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述、指示批示精神，深刻认识安全生产的极端重要性，厚植安全第一理念,始终把安全工作摆在首位，深刻吸取事故教训，克服侥幸心理、麻痹思想，压紧压实责任链条。主要领导坚决扛起第一责任，对本单位的安全工作亲自研究部署、亲自督促检查，切实做到心中有数。分管领导坚持谁主管谁负责、管业务必须管安全，靠前指挥，率先垂范，狠抓落实。各专业把安全规程贯穿业务运转全过程、各环节，心无旁鹫把安全工作做深做细做实。每一位员工始终把安全牢记在心，严格执行安规、“十不干”等规章制度，自觉做到“四不伤害”。
（二）强化隐患排查治理，全面堵塞事故漏洞
1 .从细排查。覆盖运行、检修、建设、营销、后勤等各专业领域，认真排查人员不安全行为、设备不安全状态、环境不安全因素和管理上制度上的漏洞。持续完善“一患一档”机制，健全设备隐患“清单账本”，精准梳理隐患优先级，确保细致入微、没有遗漏。
2 .从快治理。重点加快老旧开关柜、变压器套管隐患、站用交直流隐患、变压器抗短路能力不足等治理，家族性缺陷设备隐患年内“见底清零”。针对此次事故暴露出设计、质量等先天不足的设备，确保全部“在账、在控”，加快落实专项资金，及时安排完善及改造。
3 .完善机制。建立健全隐患排查“周期制”“责任制”，推动隐患排查治理工作规范性；加大隐患排查治理的考评奖惩力度，完善隐患举报奖励机制、切实提高基层一线员工的积极性。
4 .加强协同。建立与规划建设、技改大修挂钩的工作机制，推进隐患治理标准化、常态化、项目化。沉到基层部门、班组,定期开展“查找身边的安全隐患”活动，专题讨论研究有关对策，推动隐患排查治理工作深入。
（三）强化倒闸操作管理，严格操作风险管控
1 .优化操作安排。依据安全管控要求和班组业务承载能力，细化人员配置，确保安全有序执行操作。提前讨论、预演操作方案，安排熟练人员操作并加强监护，该提级管控的坚决提级。
2 .准确辨识操作风险。健全完善设备操作风险库，针对手车操作用力过猛可能导致倾倒等风险，强化操作提示，编制操作风险管控卡，提前采取防控措施。开关柜隐患治理完成前，将其纳入红线设备管理，粘贴醒目的警示提示牌，详细标注危险点部位、安全风险、操作要点等注意事项。
3 .规范开展倒闸操作。坚持“可遥必遥、可顺必顺”原则，最大限度减少就地操作。严格执行现场运行规程和“两票三制”,规范落实“八要八步”“七禁”“六把关”等操作要求，确保操作安全。
（四）严格落实“四个管住”，确保作业人身安全
1 .管住计划。所有作业全部纳入计划管控，严禁无计划、超范围作业，杜绝超负荷、超能力作业。
2 .管住队伍。既管好自己的队伍，也管好外来施工队伍。严把分包施工单位准入关，严禁无资质、资质不合格施工单位进入现场。对违章严重的分包队伍，按照反违章“负面清单”坚决予以清除。
3 .管住人员。加强现场“三种人”、分包“关键人”资质审核，严把临时作业人员入场安全关。持续加强现场人员情况监督检查，坚决清退不合格的“关键人”等作业人员。
4 .管住现场。强化作业组织，开好日安全管控例会，用好“一票一卡一清单”，确保风险分析到位、管控措施到位。充分应用安全风险“一平台三系统”，深入开展“四不两直”安全督查，以“零容忍”态度狠抓生产作业反违章。
（五）开展秋检冬训专项行动，提升安全意识和技能
1 .开展开关柜倒闸操作专项培训。开展运维人员35千伏及以下开关柜结构特点、工作原理等专项技能培训，明确倒闸操作、巡视维护、异常处置等安全措施，掌握操作要领及应急处置方法，提升操作人员安全意识和风险辨识能力。
2 .加强运维人员实操能力评估。全面梳理变电运维操作项目，完善实操培训科目，突出特殊结构、特殊接线设备，充分发挥各级培训中心和实训室作用，建立“实训+实践”的人员上岗和验证机制，开展运维人员实操能力评估，提升核心作业能力。
3 .加强新员工安全培训。针对新员工建立操作档案，对未操作过的设备，制定针对性的操作培训计划；开展老师傅“谈经验、讲安全”活动，突出“安全自我防护意识、防范能力”内容，收集整理并全公司共享，补齐现场作业人员尤其是新上岗人员安全技术技能方面的短板。
4 .提升教育培训质效。梳理各专业培训科目，完善培训场所建设，强化实操项目培训。通过规范化作业的持续强制落实,使员工熟能生巧，形成正确的本能反应；将上级的要求，转化成通俗易懂的语言甚至是“大白话”“大实话”讲出来，确保一线人员能掌握、新入职员工能理解、外来施工人员能明白。
五、处理意见
根据政府事故调查结论，依据公司《安全事故调查规程》和《安全工作奖惩规定》、省公司《安全生产奖惩实施细则》，坚持“党政同责、一岗双责、失职追责”“四不放过”的原则，经省公司党委会专题研究决定，严肃追究某供电公司及有关人员责任。
1 .陈某某，中共党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班员，现场操作人，风险管控落实不到位，未落实安全履责清单”操作过程中有疑问或遇到异常，应立即停止操作,向发令人汇报”职责，对本次事故负主要责任。鉴于其在事故中已经死亡，免予责任追究。
2 .苏某，中共党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班员，现场操作监护人，风险管控落实不到位，未落实安全履责清单“根据操作任务，准备合格齐备的安全工器具及操作工器具，开展危险点分析，熟悉操作设备，对操作过程的危险点进行分析讨论，制定相应预防控制措施”职责，对本次事故负同等责任，给予警告，经济处罚8000元。
3 .林某某，群众，某供电公司变电运维中心曹溪运维班副班长，班组安全教育培训不到位，未落实安全履责清单“协助班组长展班组安全生产教育培训”职责，对本次事故负次要责任，给予警告，经济处罚5000元。
4 .郑某，群众，某供电公司变电运维中心曹溪运维班副班长，设备隐患排查治理不到位，未落实安全履责清单“按照周期制、责任制开展隐患排查治理”职责，对本次事故负次要责任，给予警告，经济处罚5000元。
5 .王某某，中共党员，某供电公司变电运维中心曹溪运维班班长，工作人员安排不合理，班组安全管理不到位，未落实安全履责清单“班组安全生产第一责任人，对本班组安全工作负全面责任”职责，对本次事故负同等责任，给予警告,经济处罚8000元。
6 .温某某，中共党员，某供电公司变电运维中心四级职员兼变电技术管理高级师，协管生产，变电运维安全管理不到位，未落实安全履责清单“协助主任组织制定并实施本部门安全生产教育和培训计划，协助组织落实业务范围内安全风险管控措施，按照周期制、责任制开展隐患排查治理”职责，对本次事故负管理责任，给予通报批评，经济处罚8000元。
7 .何某某，中共党员，某供电公司变电运维中心书记、副主任，分管培训，变电运维安全教育培训不到位，履行“党政同责、一岗双责”不到位，未落实安全履责清单“组织制定并实施本部门安全生产教育和培训计划”职责，对本次事故负管理责任，给予通报批评，经济处罚8000元。
8 .邱某某，群众，某供电公司变电运维中心三级职员、副主任（主持工作），变电运维安全管理不到位，未落实安全履责清单“部门安全生产第一责任人，对专业范围内工作负安全管理主体责任和专业安全监管责任”职责，对本次事故负管理责任，给予通报批评，经济处罚8000元。
9 .陈某某，中共党员，某供电公司运检部副主任，分管变电，专业安全管理不到位，未落实安全履责清单“组织落实业务范围内安全风险管控措施，按照周期制、责任制开展隐患排查治理”职责，对本次事故负管理责任，给予通报批评,经济处罚5000元。
10 .黄某某，中共党员，某供电公司运检部主任、党支部书记，专业安全管理不到位，未落实安全履责清单“部门安全生产第一责任人，对专业范围内工作负安全管理主体责任和专业安全监管责任，组织落实业务范围内安全风险管控措施”职责，对本次事故负管理责任，给予通报批评，经济处罚5000元。
11 .余某某，中共党员，某供电公司人资部副主任,安全教育培训监管不到位，未落实安全履责清单“协助主任组织开展教育培训项目实施等方面检查并督促整改”职责，对本次事故负管理责任，经济处罚5000元。
12 .罗某某，中共党员，某供电公司人资部主任、党支部书记，安全教育培训监管不到位，未落实安全履责清单“部门安全生产第一责任人，对专业范围内工作负安全管理主体责任和专业安全监管责任”职责，对本次事故负管理责任，经济处罚5000元。
13 .林某某，中共党员，某供电公司安监部副主任,安全监督不到位，未落实安全履责清单“督促保证体系落实安全生产整改措施，及时消除事故隐患”职责，对本次事故负监督责任，经济处罚5000元。
14 .中共党员，某供电公司党委委员、副总经理兼安全总监、安监部主任，分管生产，落实“管业务必须管安全”要求不到位，未落实安全履责清单“组织建立并落实分管领域的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作”职责，对本次事故负领导责任，给予通报批评，经济处罚10000元。
15 .中共党员，某供电公司党委委员、总会计师，分管培训，落实“管业务必须管安全”要求不到位，未落实安全履责清单“对分管业务领域的安全生产工作负领导责任，组织分管业务领域、部门建立健全和落实安全生产责任制”职责，对本次事故负领导责任，给予通报批评，经济处罚8000元。
16 .中共党员，某供电公司党委书记、副总经理，履行“党政同责、一岗双责”不到位，未落实安全履责清单“履行公司安全生产第一责任人的职责，建立健全公司全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。督促落实安全生产“一岗双责”制度，推进党建与安全生产深度融合，切实发挥党建支撑和保障作用”职责，对本次事故负领导责任，给予通报批评，经济处罚10000元。
17 .中共党员，某供电公司总经理、党委副书记，履行公司安全生产第一责任人职责不到位，未落实安全履责清单“履行公司安全生产第一责任人的职责，建立健全公司全员安全生产责任制。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”职责，对本次事故负领导责任，给予通报批评，经济处罚10000元。
18 .核减某公司领导班子成员各3万元绩效年薪。
19 .对某供电公司企业负责人年度业绩考核给予2分的扣分处罚；某供电公司未实现年度安全生产目标，除不给予上一年度工资总额1.7%的奖励外，同时核减上一年度工资总额的1.0%。
20 .中断某供电公司安全记录。
